Рентгенологическое исследование - применение рентгеновского излучения в медицине для изучения строения и функции различных органов и систем и распознавания заболеваний. Рентгенологическое исследование основано на неодинаковом поглощении рентгеновского излучения разными органами и тканями в зависимости от их объема и химического состава. Чем сильнее поглощает данный орган рентгеновское излучение, тем интенсивнее отбрасываемая им тень на экране или пленке. Для рентгенологического исследования многих органов прибегают к методике искусственного контрастирования. В полость органа, в его паренхиму или в окружающие его пространства вводят вещество, которое поглощает рентгеновское излучение в большей или меньшей степени, чем исследуемый орган (см. Контраст теневой).
Принцип рентгенологического исследования может быть представлен в виде простой схемы:
источник рентгеновского излучения → объект исследования → приемник излучения → врач.
Источником излучения служит рентгеновская трубка (см.). Объектом исследования является больной, направленный для выявления патологических изменений в его организме. Кроме того, обследуют и здоровых людей для выявления скрыто протекающих заболеваний. В качестве приемника излучения применяют флюороскопический экран или кассету с пленкой. При помощи экрана производят рентгеноскопию (см.), а при помощи пленки - рентгенографию (см.).
Рентгенологическое исследование позволяет изучать морфологию и функцию различных систем и органов в целостном организме без нарушения его жизнедеятельности. Оно дает возможность рассматривать органы и системы в различные возрастные периоды, позволяет выявлять даже небольшие отклонения от нормальной картины и тем самым ставить своевременный и точный диагноз ряда заболеваний.
Рентгенологическое исследование всегда должно проводиться по определенной системе. Вначале знакомятся с жалобами и историей заболевания обследуемого, затем с данными других клинических и лабораторных исследований. Это необходимо, поскольку рентгенологическое исследование, несмотря на всю его важность, есть лишь звено в цепи других клинических исследований. Далее составляют план рентгенологического исследования, т. е. определяют последовательность применения тех или иных приемов для получения требуемых данных. Выполнив рентгенологическое исследование, приступают к изучению полученных материалов (рентгеноморфологический и рентгенофункциональный анализ и синтез). Следующим этапом служит сопоставление рентгеновских данных с результатами других клинических исследований (клинико-рентгенологический анализ и синтез). Далее полученные данные сопоставляются с результатами предыдущих рентгенологических исследований. Повторные рентгенологическое исследование играют большую роль в диагностике болезней, а также в изучении их динамики, в контроле за эффективностью лечения.
Итогом рентгенологического исследования является формулировка заключения, в котором указывают диагноз болезни или при недостаточности полученных данных наиболее вероятные диагностические возможности.
При соблюдении правильной техники и методики рентгенологическое исследование является безопасным и не может причинить вреда обследуемым. Но даже сравнительно небольшие дозы рентгеновского излучения потенциально способны вызвать изменения в хромосомном аппарате половых клеток, что может проявиться в последующих поколениях вредными для потомства изменениями (аномалиями развития, снижением общей сопротивляемости и т. д.). Хотя каждое рентгенологическое исследование сопровождается поглощением некоторого количества рентгеновского излучения в теле больного, в том числе и его половых железах, вероятность наступления подобного рода генетических повреждений в каждом конкретном случае ничтожна. Однако ввиду очень большой распространенности рентгенологических исследований проблема безопасности в целом заслуживает внимания. Поэтому специальными постановлениями предусмотрена система мер по обеспечению безопасности рентгенологического исследования.
К числу таких мер относятся: 1) проведение рентгенологического исследования по строгим клиническим показаниям и особая осторожность при обследовании детей и беременных женщин; 2) применение совершенной рентгеновской аппаратуры, которая позволяет до минимума сократить лучевую нагрузку на больного (в частности, использование электронно-оптических усилителей и телевизионных устройств); 3) применение разнообразных средств защиты больных и персонала от действия рентгеновского излучения (усиленная фильтрация излучения, использование оптимальных технических условий съемки, дополнительных защитных экранов и диафрагм, защитной одежды и протекторов половых желез и пр.); 4) сокращение продолжительности рентгенологического исследования и времени пребывания персонала в сфере действия рентгеновского излучения; 5) систематический дозиметрический контроль за лучевыми нагрузками больных и персонала рентгеновских кабинетов. Данные дозиметрии рекомендуется заносить в специальную графу бланка, на котором дается письменное заключение по произведенному рентгенологическому исследованию.
Рентгенологическое исследование может проводиться только врачом, имеющим специальную подготовку. Высокая квалификация врача-рентгенолога обеспечивает эффективность рентгенодиагностики и максимальную безопасность всех рентгеновских процедур. См. также Рентгенодиагностика.
Рентгенологическое исследование (рентгенодиагностика) - это применение в медицине для изучения строения и функции различных органов и систем и распознавания заболеваний.
Рентгенологическое исследование широко применяется не только в клинической практике, но и в анатомии, где оно используется для целей нормальной, патологической и сравнительной анатомии, а также в физиологии, где рентгенологическое исследование дает возможность наблюдать за естественным течением физиологических процессов, таких как сокращение сердечной мышцы, дыхательные движения диафрагмы, перистальтика желудка и кишечника и т. п. Примером применения рентгенологического исследования в профилактических целях является (см.) как метод массового обследования больших людских контингентов.
Основными методами рентгенологического исследования являются (см.) и (см.). Рентгеноскопия является наиболее простым, дешевым и легко выполнимым методом рентгенологического исследования. Существенное достоинство рентгеноскопии заключается в возможности производить исследование в различных произвольных проекциях путем изменения положения тела исследуемого по отношению к и просвечивающему экрану. Такое многоосевое (полипозиционное) исследование позволяет установить в ходе просвечивания наиболее выгодное положение исследуемого органа, в котором при этом выявляются с наибольшей наглядностью и полнотой те или иные изменения. При этом в ряде случаев представляется возможным не только наблюдать, но и ощупывать исследуемый орган, например желудок, желчный пузырь, петли кишечника, путем так называемой рентгеновской пальпации, осуществляемой в из просвинцованной резины или с помощью специального приспособления, так называемого дистинктора. Такая целенаправленная (и компрессия) под контролем просвечивающего экрана дает ценные сведения о смещаемости (или несмещаемости) исследуемого органа, его физиологической или патологической подвижности, болевой чувствительности и пр.
Наряду с этим рентгеноскопия значительно уступает рентгенографии в отношении так называемые разрешающей способности, т. е. выявляемость деталей, поскольку по сравнению с изображением на просвечивающем экране более полно и точно воспроизводит структурные особенности и детали исследуемых органов (легких, костей, внутреннего рельефа желудка и кишечника и т. п.). Кроме того, рентгеноскопия по сравнению с рентгенографией сопровождается более высокими дозами рентгеновского излучения, т. е. повышенными лучевыми нагрузками на больных и персонал, а это требует, несмотря на быстро преходящий характер наблюдаемых на экране явлений, по возможности ограничивать время просвечивания. Между тем хорошо выполненная рентгенограмма, отражающая структурные и другие особенности исследуемого органа, доступна для многократного изучения разными лицами в разное время и является, таким образом, объективным документом, имеющим не только клиническое или научное, но и экспертное, а иногда и судебно-медицинское значение.
Рентгенография, производимая повторно, является объективным методом динамического наблюдения за течением различных физиологических и патологических процессов в исследуемом органе. Серия рентгенограмм определенной части одного и того же ребенка, произведенных в разное время, позволяет детально проследить процесс развития окостенения у этого ребенка. Серия рентгенограмм, произведенная за длительный период течения ряда хронически текущих заболеваний ( желудка и двенадцатиперстной кишки, и другие хронические заболевания костей), дает возможность наблюдать все тонкости эволюции патологического процесса. Описанная особенность серийной рентгенографии позволяет использовать этот метод рентгенологического исследования также в качестве метода контроля за эффективностью лечебных мероприятий.
Основные методы рентгенологического исследования - рентгеноскопия и рентгенография
Цель занятия. Освоить основные методы рентгенодиагностики - рентгеноскопию и рентгенографию.
Объекты исследования и оборудование. Рентгеновский аппарат, индивидуальные средства защиты, экран для просвечивания или криптоскоп, рентгеновские кассеты, усиливающие экраны, рентгеновская пленка, оборудованная фотокомната с необходимыми растворами и принадлежностями, сушильный шкаф для сушки пленки, негатоскоп, обследуемое животное.
Общая характеристика методов рентгенодиагностики. Любое рентгенологическое исследование заключается в получении рентгеновского изображения объекта и последующем его изучении. В самом общем виде в систему рентгенологического исследования входят: источник излучения, объект исследования, приемник излучения и специалист, выполняющий исследование.
Источником излучения служит рентгеновская трубка; объектом исследования - больное или, в некоторых случаях, здоровое животное. В качестве приемника излучения используют приспособления или приборы, которые преобразуют энергию неоднородного рентгеновского пучка, проходящего сквозь тело животного, в изображение.
Простейшим приемником служит флюороскопический экран для просвечивания (метод рентгеноскопии). Экран покрыт специальным составом (люминофором), который светится под воздействием рентгеновского излучения. В качестве люминофора используют платиносинеродистый барий, активированные сульфиды цинка, кадмия и др.
Приемником может быть также рентгеновская пленка, в покрывающей эмульсии которой содержатся галоидные соединения серебра. Рентгеновское излучение способно разлагать эти соединения, поэтому после проявления и фиксирования экспонированной пленки на ней возникает изображение объекта (на этом основан метод рентгенографии - получения рентгеновского снимка).
Вместо пленки можно использовать селеновую пластину, заряженную электростатическим электричеством. Под действием рентгеновского излучения в разных частях селенового слоя изменяется электрический потенциал и формируется скрытое изображение, которое с помощью специального устройства проявляют и переносят на бумагу. Подобный метод исследования получил название электрорентгенографии (ксерорадиография).
Самым чувствительным приемником излучения служит набор сцинтилляционных детекторов или ионизационных камер. Они регистрируют интенсивность излучения во всех частях рентгеновского пучка; информация поступает в электронное устройство, соединенное с компьютером. На основании математической обработки полученных данных на телевизионном дисплее возникает изображение объекта. Этот метод получил название компьютерной томографии.
С использования одного из указанных методов всегда начинают рентгенологическое исследование.
Рентгеноскопия. При просвечивании изображение объекта получают на флюороскопическом экране. Пучок излучения, выходящий из рентгеновской трубки, проходит через тело животного и попадает на обратную сторону экрана, вызывая при этом слабое свечение его светочувствительного слоя, обращенного к врачу. Изображение можно рассматривать лишь в затемненном помещении после 10-15-минутной адаптации. Ветеринарный врач-рентгенолог обязан использовать средства защиты: экран, покрытый просвинцованным стеклом, предохраняет от облучения глаза; фартук и перчатки из рентгенозащитного материала - туловище и руки; ширма из листового свинца или просвинцованной резины - нижнюю половину тела рентгенолога.
Методика просвечивания проста и экономична. С помощью рентгеноскопии наблюдают за движением органов и перемещением в них контрастного вещества, исследуя животное в различных положениях, пальпируя нужный участок тела. Благодаря перечисленным достоинствам рентгеноскопию применяют очень часто, однако у метода есть и существенные недостатки. Прежде всего не остается документа, который можно анализировать в дальнейшем. Кроме того, на флюороскопическом экране плохо различимы мелкие детали изображения и, наконец, рентгеноскопия сопряжена с гораздо большей лучевой нагрузкой на исследуемое животное и рентгенолога, чем рентгенография.
Для устранения этих недостатков был сконструирован специальный прибор - усилитель рентгеновского изображения (УРИ) с приемным телевизионным устройством (рис. 9.8), который воспринимает слабое свечение рентгеновского экрана, усиливает его в несколько тысяч раз, после чего рентгенолог может рассматривать изображение через монокуляр или же оно проецируется на передающую телевизионную трубку, а затем в приемное телевизионное устройство.
Рентгеноскопия с помощью УРИ и телевизионной техники получила название рентгенотелевизионного просвечивания, или рентгенотел евидения. Ее основные преимущества: животных просвечивают в незатемненном помещении; значительно повышается яркость изображения, что позволяет выявлять мелкие детали объекта; снижается лучевая нагрузка на исследуемое животное и рентгенолога и, что очень важно, появляется возможность фотографировать с эк-
Рис. 9.8. Рентгенотелевизионная приставка: а - схема электронно-оптического усилителя: 1 - рентгеновский излучатель; 2 - объект исследования; 3 - входной флюоресцирующий экран с фотокатодом; 4 - выходной флюоресцирующий экран; 5- анод;
- 6 - объектив; 7- защитное свинцовое стекло; 8- окуляр;
- 6 - схема формирования видеомагнитной записи: 1 - рентгеновский излучатель; 2 - объект исследования; 3 - электронно-оптический усилитель; 4 - телекамера; 5- монитор; 6- видеомагнитофон;
- 7 - видеомонитор
рана, записывать изображение на кино-, видеомагнитную пленку или диски.
Рентгенография. Это способ рентгеновского исследования, при котором изображение объекта получают на рентгеновской пленке путем прямого экспонирования пучком излучения. Рентгеновская
пленка чувствительна не только к рентгеновскому излучению, но и к видимому свету, поэтому ее вкладывают в кассету, предохраняющую от видимого света, но пропускающую рентгеновское излучение (рис. 9.9).
Пучок рентгеновского излучения направляют на исследуемую часть тела. Излучение, прошедшее через тело животного, попадает на пленку. Изображение становится видимым после обработки пленки (проявление, фиксирование). Готовый рентгеновский снимок рассматривают в проходящем свете на специальном приборе - не- гатоскопе (рис. 9.10). Снимок любой части тела устанавливают на негатоскопе таким образом, чтобы проксимальные отделы были обращены вверх; при изучении рентгенограмм, сделанных в боковых проекциях, дорсальная поверхность (или голова) должна быть слева, волярная (плантарная) - справа.
Рис. 9.9.
Рис. 9.10.
У рентгенографии много достоинств. Прежде всего метод прост и легко выполним. Снимать можно как в рентгеновском кабинете, так и непосредственно в операционной, стационаре и в полевых условиях с помощью переносных рентгеновских аппаратов. На снимке получается четкое изображение большинства органов. Некоторые из них, например кости, легкие, сердце, хорошо видны за счет естественной контрастности; другие четко проявляются на снимках после искусственного контрастирования. Снимки можно хранить долгое время, сопоставлять с предыдущими и последующими рентгенограммами, т.е. изучать динамику заболевания. Показания к рентгенографии очень широки - с нее начинают большинство рентгенологических исследований.
При рентгенографии необходимо соблюдать определенные правила: снимать каждый орган в двух взаимно перпендикулярных проекциях (обычно используют прямую и боковую); во время съемки максимально приблизить исследуемую часть тела к кассете с пленкой (тогда изображение получится наиболее четким и его размеры будут мало отличается от истинных размеров изучаемого органа).
Однако существует методика рентгенографии, при которой снимаемый объект, наоборот, помещают сравнительно далеко от пленки. В этих условиях из-за расходящегося рентгеновского пучка получается увеличенное изображение органа. Этот способ съемки - рентгенография с прямым увеличением изображения - сопряжен с использованием особых «острофокусных» рентгеновских трубок; его применяют, чтобы изучать мелкие детали.
Различают обзорные и прицельные рентгенограммы. На обзорных получают изображение всего органа, а на прицельных - только интересующей врача части.
Электрорентгенография (ксерорадиография). В этом случае рентгеновское изображение получают на полупроводниковых пластинах и затем переносят на бумагу.
При ксерорадиографии пучок рентгеновского излучения, прошедший через тело животного, попадает не на кассету с пленкой, а на высокочувствительную селеновую пластинку, заряженную перед съемкой статическим электричеством. Под влиянием излучения электрический потенциал пластины меняется на разных участках не одинаково, а в соответствии с интенсивностью потока рентгеновских квантов. Иначе говоря, на пластине возникает скрытое изображение из электростатических зарядов.
В дальнейшем селеновую пластину обрабатывают специальным проявочным порошком. Отрицательно заряженные частицы последнего притягиваются к тем участкам селенового слоя, на которых сохранились положительные заряды, и не удерживаются в тех местах, которые потеряли свой заряд под действием рентгеновского излучения. Без всякой фотообработки и в кратчайший срок (за 30-60 с) на пластине можно увидеть рентгеновское изображение объекта. Элек- трорентгенографические приставки снабжены приспособлением, которое в течение 2-3 мин переносят изображение с пластинки на бумагу. После этого мягкой тканью снимают остатки проявочного порошка с пластины и вновь ее заряжают. На одной пластине можно получить более 1000 снимков, после чего она становится непригодной для электрорентгенографии.
Главное достоинство электрорентгенографии заключается в том, что с ее помощью быстро получают большое число снимков, не расходуя дорогостоящую рентгеновскую пленку, при обычном освещении и без «мокрого» фотопроцесса.
В нашей стране наибольшее распространение получили электро- рентгенографические аппараты ЭРГА-МП (ЭРГА-01) и ЭРГА-МТ (ЭРГА-02).
С развитием компьютерных технологий в рентгенографии появилась возможность практически моментально получать изображение, активировать его, хранить, восстанавливать и даже передавать изображение на большие расстояния в цифровом формате. Главные преимущества использования цифровой рентгенографии - доступность изображения сразу после съемки, уменьшение облучения в несколько раз по сравнению с традиционной пленочной технологией, короткая экспозиция (позволяющая избежать динамической нерезкости), полный отказ от расходных материалов и фотолаборатории, большие диагностические возможности, позволяющие выделять структуры тканей, увеличивать интересующий фрагмент и проводить измерения прямо на экране компьютера, а также возможность организовывать компактный архив в виде базы данных с моментальным и удобным поиском. При необходимости изображение может быть напечатано на специальной пленке или на бумаге.
Основный недостаток, ограничивающий использование цифровых рентгеновских систем в ветеринарии, - высокая стоимость оборудования и, возможно, некоторая потеря качества изображения по сравнению с традиционным.
Основные методы рентгенологического исследования
Классификация методов рентгенологического исследования
Рентгенологические методики
| Основные методы | Дополнительные методы | Специальные методы – необходимо дополнительное контрастирование | |
| Рентгенография | Линейная томография | Рентгеннегативными веществами (газы) | |
| Рентгеноскопия | Зонография | Рентген-позитивные вещества | Соли тяжелых металлов (сульфак окиси бария) |
| Флюорография | Кимография | Йодосодержащие водорастворимые вещества | |
| Электро-рентгенография | Электрокимография | · ионные | |
| Стереогрентгено-графия | · неионные | ||
| Рентгенокинемато-графия | Йодосодержащие жирорастворимые вещества | ||
| Компьютерная томография | Тропного действия вещества. | ||
| МРТ |
Рентгенография - способ рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на рентгеновской пленке путем ее прямого экспонирования пучком излучения.
Пленочную рентгенографию выполняют либо на универсальном рентгеновском аппарате, либо на специальном штативе, предназначенном только для съемки. Пациент располагается между рентгеновской трубкой и пленкой. Исследуемую часть тела максимально приближают к кассете. Это необходимо, чтобы избежать значительного увеличения изображения из-за расходящегося характера пучка рентгеновского излучения. Кроме того, это обеспечивает необходимую резкость изображения. Рентгеновскую трубку устанавливают в таком положении, чтобы центральный пучок проходил через центр снимаемой части тела и перпендикулярно к пленке. Исследуемый отдел тела обнажают и фиксируют специальными приспособлениями. Все остальные части тела покрывают защитными экранами (например, просвинцованной резиной) для снижения лучевой нагрузки. Рентгенографию можно производить в вертикальном, горизонтальном и наклонном положении больного, а также в положении на боку. Съемка в разных положениях позволяет судить о смещаемости органов и выявлять некоторые важные диагностические признаки, например растекание жидкости в плевральной полости или уровни жидкости в петлях кишечника.
Снимок, на котором изображена часть тела (голова, таз и др.) или весь орган (легкие, желудок), называют обзорным. Снимки, на которых получают изображение интересующей врача части органа в оптимальной проекции, наиболее выгодной для исследования той или иной детали, именуют прицельными. Их нередко производит сам врач под контролем просвечивания. Снимки могут быть одиночными или серийными. Серия может состоять из 2-3 рентгенограмм, на которых зафиксированы разные состояния органа (например, перистальтика желудка). Но чаще под серийной рентгенографией понимают изготовление нескольких рентгенограмм в течение одного исследования и обычно за короткий промежуток времени. Например, при артериографии производят с помощью специального устройства - сериографа - до 6-8 снимков в секунду.
Среди вариантов рентгенографии заслуживает упоминания съемка с прямым увеличением изображения. Увеличения достигают тем, что рентгеновскую кассету отодвигают от объекта съемки. В результате на рентгенограмме получается изображение мелких деталей, неразличимых на обычных снимках. Эту технологию можно использовать только при наличии специальных рентгеновских трубок, имеющих очень малые размеры фокусного пятна - порядка 0,1 - 0,3 мм2. Для изучения костно-суставной системы оптимальным считается увеличение изображения в 5-7 раз.
На рентгенограммах можно получить изображение любой части тела. Некоторые органы хорошо различимы на снимках благодаря условиям естественной контрастности (кости, сердце, легкие). Другие органы достаточно четко отображаются только после их искусственного контрастирования (бронхи, сосуды, полости сердца, желчные протоки, желудок, кишки и пр.). В любом случае рентгенологическая картина формируется из светлых и темных участков. Почернение рентгеновской пленки, как и фотопленки, происходит вследствие восстановления металлического серебра в ее экспонированном эмульсионном слое. Для этого пленку подвергают химической и физической обработке: ее проявляют, фиксируют, промывают и сушат. В современных рентгеновских кабинетах весь процесс полностью автоматизирован благодаря наличию проявочных машин. Применение микропроцессорной техники, высокой температуры и быстродействующих реактивов позволяет сократить время получения рентгенограммы до 1 -1,5 мин.
Следует помнить, что рентгеновский снимок по отношению к изображению, видимому на флюоресцентном экране при просвечивании, является негативом. Поэтому прозрачные участки на рентгенограмме называют темными («затемнениями»), а темные - светлыми («просветлениями»). Но главная особенность рентгенограммы заключается в другом. Каждый луч на своем пути через тело человека пересекает не одну, а громадное количество точек, расположенных как на поверхности, так и в глубине тканей. Следовательно, каждой точке на снимке соответствует множество действительных точек объекта, которые проецируются друг на друга. Рентгеновское изображение является суммационным, плоскостным. Это обстоятельство приводит к потере изображения многих элементов объекта, поскольку изображение одних деталей накладывается на тень других. Отсюда вытекает основное правило рентгенологического исследования: исследование любой части тела (органа) должно быть произведено как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Дополнительно к ним могут понадобиться снимки в косых и аксиальных (осевых) проекциях.
Рентгенограммы изучают в соответствии с общей схемой анализа лучевых изображений.
Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. При правильном выборе технических условий на снимке отображаются мелкие анатомические детали. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.
Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).
Преимущества рентгенографии
1. Широкая доступность метода и лёгкость в проведении исследований.
2. Для большинства исследований не требуется специальной подготовки пациента.
3. Относительно низкая стоимость исследования.
4. Снимки могут быть использованы для консультации у другого специалиста или в другом учреждении (в отличие от УЗИ-снимков, где необходимо проведение повторного исследования, так как полученные изображения являются оператор-зависимыми).
Недостатки рентгенографии
1. «Замороженность» изображения - сложность оценки функции органа.
2. Наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на исследуемый организм.
3. Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами.
4. Без применения контрастирующих веществ рентгенография практически неинформативна для анализа изменений в мягких тканях.
Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.
Электрорентгенографический процесс включает в себя следующие этапы: зарядка пластины, ее экспонирование, проявление, перенос изображения, фиксация изображения.
Зарядка пластины. Металлическую пластину, покрытую селеновым полупроводниковым слоем, помещают в зарядное устройство электрорентгенографа. В нем полупроводниковому слою сообщается электростатический заряд, который может сохраняться в течение 10 мин.
Экспонирование. Рентгенологическое исследование проводят так же, как при обычной рентгенографии, только вместо кассеты с пленкой используют кассету с пластиной. Под влиянием рентгеновского облучения сопротивление полупроводникового слоя уменьшается, он частично теряет свой заряд. Но в разных местах пластины заряд меняется не одинаково, а пропорционально количеству попадающих на них рентгеновских квантов. На пластине создается скрытое электростатическое изображение.
Проявление. Электростатическое изображение проявляется путем напыления на пластину темного порошка (тонера). Отрицательно заряженные частицы порошка притягиваются к тем участкам селенового слоя, которые сохранили положительный заряд, причем в степени, пропорциональной величине заряда.
Перенос и фиксация изображения. В электроретинографе изображение с пластины коронным разрядом переносится на бумагу (чаще всего используют писчую бумагу) и фиксируется в парах закрепителя. Пластина после очищения от порошка вновь пригодна для употребления.
Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. При пленочной рентгенографии добиться этого значительно труднее. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.
Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1) экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2) быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3) все исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4) «сухой» характер получения изображения (поэтому за рубежом электрорентгенографию называют ксерорадиографией - от греч. xeros - сухой); 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.
Вместе с тем необходимо отметить, что чувствительность электрорентгенографической пластины значительно (в 1,5-2 раза) уступает чувствительности комбинации пленка - усиливающие экраны, применяемой в обычной рентгенографии. Следовательно, при съемке приходится увеличивать экспозицию, что сопровождается возрастанием лучевой нагрузки. Поэтому электрорентгенографию не применяют в педиатрической практике. Кроме того, на электрорентгенограммах довольно часто возникают артефакты (пятна, полосы). С учетом сказанного, основным показанием для ее применения является неотложное рентгенологическое исследование конечностей.
Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание)
Рентгеноскопия - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране. Экран представляет собой картон, покрытый особым химическим составом. Этот состав под влиянием рентгеновского излучения начинает светиться. Интенсивность свечения в каждой точке экрана пропорциональна количеству попавших на него рентгеновских квантов. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения.
Флюоресцентный экран светится слабо. Поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении. Врач должен в течение 10-15 мин привыкать (адаптироваться) к темноте, чтобы различить малоинтенсивное изображение. Сетчатка человеческого глаза содержит два типа зрительных клеток - колбочки и палочки. Колбочки обеспечивают восприятие цветных изображений, тогда как палочки - механизм сумеречного зрения. Можно фигурально сказать, что рентгенолог при обычном просвечивании работает «палочками».
У рентгеноскопии много достоинств. Она легковыполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата). Рентгеноскопия позволяет изучать перемещения органов при изменении положения тела, сокращения и расслабления сердца и пульсацию сосудов, дыхательные движения диафрагмы, перистальтику желудка и кишок. Каждый орган нетрудно исследовать в разных проекциях, со всех сторон. Подобный способ исследования рентгенологи называют многоосевым, или методом вращения больного за экраном. Рентгеноскопию используют для выбора наилучшей проекции для рентгенографии с целью выполнения так называемых прицельных снимков.
Преимущества рентгеноскопии Главным преимуществом перед рентгенографией является факт исследования в реальном масштабе времени. Это позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость. Метод также позволяет достаточно быстро оценить локализацию некоторых изменений, за счет вращения объекта исследования во время просвечивания (многопроекционное исследование). При рентгенографии для этого требуется проведение нескольких снимков, что не всегда возможно (пациент ушел после первого снимка не дождавшись результатов; большой поток пациентов, при котором делаются снимки только в одной проекции). Рентгеноскопия позволяет контролировать проведение некоторых инструментальных процедур - постановка катетеров, ангиопластика (см. ангиография), фистулография.
Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. Это неудивительно: примите во внимание, что яркость свечения хорошего негатоскопа в 30 000 раз больше, чем флюоресцентного экрана при рентгеноскопии. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.
Все отмеченные недостатки обычной рентгеноскопии в известной степени устраняются в том случае, если в рентгенодиагностическую систему введен усилитель рентгеновского изображения (УРИ). Плоский УРИ типа «Круиз» повышает яркость свечения экрана в 100 раз. А УРИ, включающий в себя телевизионную систему, обеспечивает усиление в несколько тысяч раз и позволяет заменить обычную рентгеноскопию рентгенотелевизионным просвечиванием.
Использование рентгеновских лучей с диагностической целью основано на способности их проникновения через ткани. Эта способность зависит от плотности органов и тканей, их толщины, химического состава. Поэтому проницаемость R-лучей различна и создает различную плотность теней на экране аппарата.
Эти методы позволяют изучить:
1) анатомические особенности органа
· его положение;
· размеры, форму, величину;
· наличие инородных тел, камней и опухолей.
2) исследовать функцию органа.
Современная рентгенологическая аппаратура позволяет получить пространственное изображение органа, видеозапись его работы, особым образом увеличить какую-либо его часть и т.д.
Виды рентгенологических методов исследования:
Рентгеноскопия – просвечивание тела рентгеновскими лучами, дающее изображение органов на экране рентгеновского аппарата.
Рентгенография – метод фотографирования с помощью рентгеновских лучей.
Томография – метод рентгенографии, позволяющий получать послойное изображение органов.
Флюорография – метод рентгенографии органов грудной клетки с получением снимков уменьшенных размеров на основе малого количества рентгеновских лучей.
Помните! Лишь при правильной и полной подготовке пациента инструментальное исследование дает достоверные результаты и является диагностически значимым!
Рентгенологическое исследование желудка
и двенадцатиперстной кишки
Цель:
· диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания:
· язвенные кровотечения;
· беременность, кормление грудью.
Оснащение :
· 150-200 мл взвеси сульфата бария;
· оснащения для очистительной клизмы;
· направление на исследование.
Порядок действий:
| Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
| 1. Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить пациенту (членам семьи) цель и ход предстоящего исследования, получить информированное согласие. | Обеспечение права пациента на информацию. Мотивация пациента к сотрудничеству. Дать пациенту письменную информацию, если он имеет трудности в обучении |
| 2. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. | Нарушения в подготовке приведут к затруднению исследования и неточности диагностики |
| 3. Если пациент страдает метеоризмом, запорами – в течение 3-х дней до исследования назначается бесшлаковая диета № 4 (см. ниже), рекомендуется прием активированного угля. | Перед рентгенологическим исследованием органов брюшной полости необходимо убрать «помехи» - скопления газов и каловых масс, затрудняющих проведение исследования. При вздутии кишечника вечером и утром (за 2 часа до исследования) можно поставить очистительную клизму. |
| 4. Предупредить пациента: · легкий ужин накануне не позднее 19.00 (чай, белый хлеб, масло); · исследование проводится утром натощак, пациент не должен чистить зубы, принимать лекарства, курить, есть и пить. | Обеспечение достоверности результата исследования. |
| 5. Провести психологическую подготовку пациента к исследованию. | Пациент должен быть уверен в безболезненности и безопасности предстоящего исследования. |
| 6. В амбулаторных условиях предупредить пациента, чтобы он явился в рентгенологический кабинет утром, в назначенное врачом время. В стационарных условиях: проводить (или транспортировать) пациента в рентгенологический кабинет в назначенное время с направлением. | Примечание: в направлении указать название метода исследования, Ф.И.О. пациента, возраст, адрес или номер истории болезни, диагноз, дату исследования. |
|
|
| 1. В рентгенологическом кабинете пациент принимает внутрь взвесь сульфата бария в количестве 150-200 мл. | В некоторых случаях доза контрастного вещества определяется врачом - рентгенологом. |
| 2. Врач делает снимки. | |
|
|
| 1. Напомнить пациенту о том, чтобы он доставил снимки лечащему врачу. В стационарных условиях: необходимо провести пациента в палату, обеспечить наблюдение и покой. |
Позвоночник человека представляет собой сложный анатомо-функциональный комплекс, состоящий из разнородных по тканевому составу, анатомическому строению и функциям компонентов. Тяжесть заболеваний и повреждений позвоночника, характер их течения, а также выбор методов лечения находятся в прямой зависимости от степени вовлечения в патологический процесс этих компонентов и характера возникающих в них патологических изменений. Вместе с тем естественной рентгеновской контрастностью обладает и, следовательно, отображается на обычных рентгенограммах только один компонент позвоночного столба - позвонки, что обусловливает необходимость применения для развернутой рентгенологической характеристики анатомо-функционального состояния позвоночника, помимо стандартного рентгеноанатомического, ряда специальных методов рентгенологического исследования (прямого и косвенного рентгенофункциональных, искусственного контрастирования и вычислительной рентгенодиагностики).
Основу рентгенологического исследования позвоночника составляет обычная рентгенография. Полный его комплекс включает в себя производство рентгенограмм при исследовании шейного отдела в пяти проекциях, грудного - в четырех и поясничного, так же как и шейного, - в пяти. При исследовании шейного отдела этими проекциями являются: две стандартные, т.е. задняя и боковая, две косые (под углом 45° к сагиттальной плоскости) для выведения суставных щелей межпозвоночных суставов и рентгенограмма "через рот", позволяющая получить изображение в задней проекции двух верхних шейных позвонков, перекрытых на стандартной задней рентгенограмме тенями лицевого черепа и затылочной кости. Исследование грудного отдела позвоночника, помимо стандартных, производится еще и в двух косых проекциях, выполняемых с той же целью, что и при исследовании шейного отдела, однако тело ребенка отклоняется от сагиттальной плоскости под углом не 45°, а 15°. Четыре из пяти проекций, используемых для исследования поясничного отдела позвоночника, аналогичны четырем первым проекциям для исследования шейного отдела. Пятой является боковая, выполняемая при отклонении центрального пучка лучей в каудальном направлении под углом 20-25° с центрацией его на LIV. Рентгенография в этой проекции производится с целью выявления признаков остеохондроза нижнепоясничных межпозвоночных дисков.
Применение всех вышеперечисленных проекций позволяет получить развернутую информацию об особенностях анатомического строения всех отделов позвонков, однако показания к их использованию относительно ограничены, так как рентгенодиагностика большинства наиболее распространенных патологических изменений костных компонентов позвоночного столба у детей может быть обеспечена на основании анализа рентгенограмм, произведенных только в двух стандартных проекциях - задней и боковой.
Интерпретация данных обычной рентгенографии позволяет получить информацию об особенностях пространственного положения позвоночника (или его отделов) во фронтальной и сагиттальной плоскостях и позвонков в горизонтальной, об особенностях формы, размеров, контуров и внутренней структуры позвонков, характере анатомических соотношений между ними, форме и высоте межпозвоночных пространств, а также о величине локального костного возраста позвоночника. Как известно, биологический возраст различных систем человеческого организма не всегда совпадает с паспортным. Наиболее точным показателем возрастного периода формирования костно-суставной системы является степень оссификации костей запястья и эпифизов коротких трубчатых костей кисти. Однако при некоторых заболеваниях того или иного отдела опорно-двигательного аппарата в детском возрасте отмечается изменение темпов его развития по сравнению с темпами развития скелета в целом. Степень выраженности этого изменения является одним из показателей тяжести вызвавшего их патологического процесса
В качестве рентгенологического показателя возрастного периода формирования позвоночника используются стадии оссификации апофизов тел позвонков (Рохлин Д. Г., Финкельштейн М. А., 1956; Дьяченко В. А., 1954). По данным наших исследований, в процессе оссификации этих апофизов могут быть выделены шесть четко различимых между собой стадий, каждая из которых в норме соответствует определенному паспортному возрасту. Несовпадение нормативного возраста выявленной при рентгеноанатомическом исследовании стадии оссификации апофизов тел позвонков с паспортным возрастом ребенка расценивается как показатель нарушения темпов формирования позвоночника, в случае меньшего, чем паспортный, возраста стадии - в сторону замедления, большего - в сторону ускорения.
Дополнительным средством получения информации для стандартного рентгеноанатомического анализа является послойная рентгенография, или, как ее чаще называют, томография, обеспечивающая возможность изучения позвонков по слоям без затрудняющего анализ проекционного наслоения изображений разноудаленных от пленки частей этих позвонков. Основным показанием к применению томографии при заболеваниях позвоночника является необходимость решения вопроса о наличии или отсутствии и характере патологических изменений костной структуры, не выявляющихся на обычных рентгенограммах за тенью реактивного склероза или в силу незначительности их размеров.
Диагностическая ценность томографических данных в значительной мере зависит от правильности выбора проекций для проведения исследования и правильности определения глубины томографических срезов. Мы считаем целесообразным производить послойную рентгенографию позвоночника в боковой проекции по следующим соображениям. В положении больного лежа на боку позвоночник на всем его протяжении располагается параллельно поверхности снимочного стола, что является одним из ведущих условий получения качественного томографического изображения, тогда как в положении лежа на спине из-за наличия физиологических изгибов позвоночника соблюдение этого условия не обеспечивается. Далее, на томограммах, произведенных в боковой проекции, отображаются на одном и том же срезе как передние, так и задние отделы позвонков, причем последние - в наиболее выгодном для анализа виде, что позволяет ограничиваться относительно небольшим количеством срезов. На томограммах же, произведенных в задней проекции, отображаются либо, только тела, либо отдельные части дужек позвонков. Кроме того, исследование в задней проекции исключает возможность использования для определения уровня среза такого удобного анатомического ориентира, как верхушки остистых отростков.
Значимость правильности выбора глубины томографического среза определяется тем, что показания к применению послойной рентгенографии возникают, как правило, при относительно небольших по размеру патологических очагах, вследствие чего ошибка в определении глубины среза на 1 или даже на 0,5 см может привести к непопаданию их изображения на пленку. Использование симультанной кассеты, позволяющей за один пробег томографа получить последовательное изображение нескольких слоев снимаемого объекта при любом заданном расстоянии между слоями, подкупает своей простотой и высокой вероятностью совпадения одного из срезов с расположением участка деструкции. Вместе с тем такой способ томографирования связан с неоправданным расходованием рентгеновских пленок, анализ изображения на большинстве которых не несет диагностической информации, поскольку на них отображаются неизмененные участки позвонков.
Гораздо более оправданной является так называемая избирательная томография, направленная на выделение строго определенного участка тела или дужки позвонка. Расчет глубины среза в случаях, когда участок патологически измененной костной ткани в какой-то мере виден на обычной задней рентгенограмме, производится на основании данных простой рентгенометрии. Измеряется расстояние от патологического очага до основания остистого отростка позвонка, затем после укладки больного измеряется расстояние от поверхности снимочного стола до легко определяемой пальпаторно верхушки остистого отростка подлежащего исследованию позвонка, и к полученной величине добавляется или из нее вычитается величина, равная измеренному по рентгенограмме расстоянию между патологическим очагом и основанием остистого отростка. Сказанное может быть проиллюстрировано на следующем конкретном примере. Педположим, что на обычной рентгенограмме выявлены увеличение размеров и изменение костной структуры правого верхнего суставного отростка одного из грудных позвонков. Величина расстояния между этим суставным отростком и основанием остистого на рентгенограмме равна 1,5 см. Расстояние от поверхности снимочного стола до верхушки остистого отростка исследуемого позвонка, измеренное после укладки больного на бок, равно 12 см. Отсюда глубина среза равна 12-1,5 (если больной лежит на правом боку) и 12+1,5 см (если лежит на левом).
При трудности определения местоположения участка деструкции или других патологических изменений костной ткани на задней рентгенограмме выявление его на томограмме обеспечивается, как правило, выполнением трех томографических срезов: на уровне основания остистого отростка и правого и левого суставных. На первом из названных томографических срезов отображаются остистые отростки на всем их протяжении просвет позвоночного канала и центральные отделы тел позвонков, на двух остальных - соответствующие верхние и нижние суставные отростки и боковые отделы дуг и тел позвонков.
Стандартное рентгейоанатомическое исследование, хотя и обладает достаточно высокими информативными возможностями, не обеспечивает всей полноты диагностики нерезко выраженных патологических состояний межпозвоночных дисков и нарушений функций позвоночного столба. Решение этих вопросов требует применения методов искусственного контрастирования и прямого и косвенного рентгенофункционального исследований.
Искусственное контрастирование межпозвонковых дисков - дискография - нашло применение, в основном, в диагностике и определении тяжести остеохондроза межпозвонковых дисков. В качестве контрастирующих веществ используются йодсодержащие соединения на жировой или водной основе в количестве 0,5-1 см3 на один межпозвоночный диск. Рентгенография позвоночника после контрастирования дисков производится в двух стандартных проекциях. Некоторые авторы рекомендуют, кроме того, выполнять рентгенограммы и в различных функциональных положениях.
В неизмененном или нерезко измененном межпозвонковом диске контрастируется только желатинозное ядро, отображающееся на задних рентгенограммах у взрослых и подростков в виде двух горизонтальных полос, у детей - в виде тени овальной или округлой формы. На боковой рентгенограмме желатинозное ядро межпозвонкового диска у взрослых имеет С-образную форму, у детей -треугольную.
Типичная для выраженного остеохондроза фрагментация межпозвонковых дискоз проявляется на дискограммах затеканием контрастирующего вещества в промежутки между фрагментами фиброзного кольца, а также уменьшением размеров и неправильностью формы желатинозного ядра. Используется дискография и для определения стадий перемещения желатинозного ядра у детей, страдающих структуральным сколи-
При наличии целого ряда диагностических достоинств контрастная дискография в детской клинике имеет ограниченные показания. Прежде всего, прижизненно и вне оперативного вмешательства введение контрастирующего вещества возможно только в диски шейного и средне- и нижнепоясничного отделов позвоночника. (Искусственное контрастирование межпозвонковых дисков грудного отдела исследователями производилось во время операции спондилодеза). Далее, остеохондроз межпозвонковых дисков у детей развивается относительно редко, и, наконец, по данным наших исследований, достоверная информация о состоянии дисков может быть получена на основании более простого в техническом отношении и атравматичного прямого рентгенофункционального исследования.
Информация о состоянии статико-динамических функций опорно-двигательного аппарата средствами рентгенологического исследования достигается двумя путями - на основании анализа на стандартных рентгенограммах деталей анатомического строения костей, отражающих величину функциональных нагрузок, приходящихся на тот или иной отдел костно-суставной системы, и путем рентгенографии суставов или позвоночника в процессе осуществления ими опорной или двигательной функций. Первый из этих способов называется методом косвенного рентгенофункционального исследования, второй - прямого.
Исследование состояния функций позвоночника на основании косвенных показателей включает в себя оценку архитектоники костной структуры и степени минерализации костной ткани. Последняя входит в комплекс косвенного рентгенофункционального исследования на том основании, что изменения ее являются следствием нарушения функций либо самой костной ткани, либо функций опорно-двигательного аппарата в целом. Основным объектом исследований при анализе костной структуры являются так называемые силовые линии, представляющие собой скопления одинаково ориентированных, интенсивных костных пластинок. Одинаково направленные силовые линии группируются в системы, количество и характер которых были описаны в гл. I. Архитектоника костной структуры, как это установлено многими исследователями, является функциональной системой высокой реактивности, оперативно отзывающейся изменением выраженности силовых линий или их переориентацией на любые, даже незначительные, изменения статико-динамических условий.
Наиболее легкая степень нарушения нормальной архитектоники костной структуры тел и дужек позвонков заключается в частичном или полном рассасывании силовых линий в тех отделах, нагрузка на которые уменьшилась, и в усилении их в отделах, испытывающих повышенную нагрузку. Более выраженные биомеханические нарушения, особенно расстройства нервной трофики, сопровождаются так называемым дедифференцированием костной структуры - полным рассасыванием всех силовых линий. Показателем резко выраженных изменений в характере распределения статико-динамических нагрузок в пределах позвоночного столба или одного из его отделов является переориентация силовых линий - вертикальная их направленность в телах позвонков и дугообразная - в дужках сменяется на горизонтальную.
Рутинным рентгеноанатомическим приемом выявления изменений степени минерализации костной ткани является визуальная сравнительная оценка оптических плотностей рентгеновского изображения пораженных и здоровых позвонков. Субъективность и приблизительность данного способа вряд ли требуют особых доказательств. Объективным способом рентгенологической оценки степени минерализации костей является фотоденситометрия, сущность которой заключается в проведении фотометрии оптической плотности рентгеновского изображения позвонков и сравнения полученных показателей с показателями фотометрии эталона нормы. Для обеспечения достоверности фотоденситометрической диагностики остеопороза или остеосклероза эталон нормы должен удовлетворять трем требованиям: 1) оптическая плотность его рентгеновского изображения должна быть соотносима с оптической плотностью рентгеновского изображения позвонков; 2) эталон должен содержать в себе образцы оптической плотности нормальной кости различной толщины (для обеспечения количественной характеристики изменений минеральной насыщенности); 3) эталон должен иметь толщину, позволяющую помещать его во время рентгенографии под мягкие ткани туловища без нарушения этим правильности укладки и причинения неприятных ощущений ребенку. В наибольшей степени удовлетворяют этим условием эталоны из искусственных материалов.
Создание градаций оптической плотности эталона достигается путем придания ему клиновидной или ступенчатой формы. Рентгенограммы позвоночника в случае предполагающегося фотоденситометрического исследования производятся с подкладкой эталона под мягкие ткани поясничной области для обеспечения идентичности условий экспозиции позвонков и эталона и условий проявления рентгеновской пленки. Качественная оценка минерализации костной ткани позвонков производится путем сравнения показателей фотометрии оптической плотности их рентгеновского изображения и рентгеновского изображения участка эталона, содержащего образец оптической плотности нормальной костной ткани той же толщины. При выявлении разности показателей, свидетельствующей об отклонениях от нормы в степени минерализации позвонков, проводится дополнительная фотометрия эталона с целью определения больше или меньше должной оптическая плотность исследуемого позвонка (или позвонков) и какой конкретно толщине нормальной костной ткани она соответствует.
Наиболее удобным видом количественной характеристики изменений минеральной насыщенности позвонков (но не ее абсолютной величины) является выраженное в процентах отношение ее к должной. Толщина тела позвонка, измеренная по рентгенограмме, произведенной в противоположной проекции, принимается за 100%, толщина нормальной кости, которой соответствует оптическая плотность рентгеновского изображения позвонка,- за х %.
Предположим, оптическая плотность тела позвонка на боковой рентгенограмме, имеющего фролтальный размер, равный 5 см, соответствует оптической плотности нормальной кости толщиной 3 см. Составляется следующая пропорция: 5 см - 100%, 3 см - х%
Отсюда степень минеральной насыщенности костной ткани позвонка составляет от должной = 60%
Наиболее технически совершенным средством получения информации о процессе осуществления двигательной функции является кинорентгенография, т.е. киносъемка с экрана рентгеновского изображения движущегося позвоночника. Однако для целей рентгенодиагностики нарушения функций дискосвязочного аппарата позвоночного столба кинорентгенография с успехом может быть заменена обычной рентгенографией, произведенной в нескольких, рационально выбранных фазах движения. Киносъемка, как известно, производится со скоростью 24 кадра в секунду, а при использовании "лупы времени" - с еще большей скоростью. Это означает, что промежуток времени, проходящий между экспозицией двух соседних кадров, равняется минимум,54 с. За столь короткое время соотношения между телами и дужками позвонков не успевают заметно измениться, и на нескольких соседних кадрах получаются практически идентичные изображения. Таким образом, нет необходимости изучать все полученные кадры, достаточно провести анализ только некоторых из них. Более того, количество кадров, необходимых для характеристики двигательной функции, относительно невелико. Кинорентгенография применялась преимущественно с целью определения нормального объема подвижности позвоночника. Полученные при этом данные практически не отличались от данных, полученных авторами, применявшими для той же цели обычную рентгенографию в двух крайних положениях движения позвоночника - сгибания и разгибания или боковых наклонов.
По данным наших исследований, необходимый и достаточный объем информации о состоянии межпозвоночных дисков и двигательной функции позвоночника или его отделов может быть получен на основании анализа рентгенограмм, произведенных в трех функциональных положениях: при физиологической разгрузке, т.е. в положении больного лежа при стандартной укладке, при статической нагрузке, т.е. в положении больного стоя, и в крайних фазах свойственных позвоночнику движений. Выбор проекций для рентгенографии (задняя или боковая), а также количество снимков в третьем функциональном положении (в обоих крайних положениях того или иного движения или только в одном из них) определяются ведущей направленностью исследования (выявление нарушений функций межпозвоночных дисков, нарушения стабилизирующих функций дискосвязочного аппарата, определение объема подвижности позвоночника или его отделов), а также плоскостью максимального проявления -исследуемых патологических изменений.
Обязательным условием выполнения рентгенограмм при проведении прямого рентгенофункционального исследования является соблюдение идентичности кожно-фокусного расстояния, положения фронтальной или сагиттальной плоскости тела больного по отношению к поверхности снимочного стола и идентичности центрации центрального пучка рентгеновских лучей. Необходимость соблюдения этих условий вызвана тем, что интерпретация данных прямого рентгенофункционального исследования включает в себя сравнительный анализ ряда линейных величин и местоположения ряда рентгеноанатомических ориентиров, находящихся в прямой зависимости от условий осуществления рентгенографии.
Рентгенофункциональная диагностика состояния межпозвоночных дисков основывается на оценке их эластических свойств, состояния двигательной и стабилизирующей функций. Оценка первых двух показателей производится путем сравнительного анализа результатов рентгенометрии высоты парных краевых отделов межпозвоночных пространств (правого и левого или переднего и заднего) при различных условиях статико-динамических нагрузок. Состояние стабилизирующей функции определяется на основании анализа соотношений между телами позвонков в различных функциональных положениях.
Показателями нормальных эластических свойств диска являются равномерное увеличение их высоты на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа, по сравнению с высотой на рентгенограммах, произведенных при статической нагрузке, не менее чем на 1 мм и амплитуда колебаний высоты краевых отделов диска от максимального сжатия до максимального расправления (при активных движениях туловища), равная 3-4 мм в грудном отделе позвоночника и 4-5 мм - в поясничном.
Рентгенофункциональным признаком нормальной двигательной функции диска является одинаковая величина увеличения и уменьшения высоты его краевых отделов при переходе тела из одного крайнего положения движения в какой-либо плоскости в другое, или, иными словами, возникновение на рентгенограммах, произведенных, например, при боковых наклонах вправо и влево, клиновидной деформации Дисков, совершенно идентичной по количественным показателям, но противоположной направленности.
Общеизвестно, что, помимо обеспечения движений позвоночника, межпозвонковые Диски обладают также стабилизирующей функцией, полностью исключая смещения тел позвонков относительно друг друга по ширине. Отсюда рентгенофункциональным признаком нарушения стабилизирующей функции диска является стабильное или появляющееся только при движении позвоночника смещение тела одного или нескольких позвонков по отношению к нижележащему. Степень этого смещения ввиду наличия костных ограничителей (почти вертикально расположенных суставных отростков) невелика (не более 2-2,5 мм) и выявляется только при тщательном рентгеноанатомическом анализе.
Каждому из видов патологической перестройки межпозвонковых дисков (остеохондроз, фиброз, дислокация желатинозного ядра, избыточная растяжимость) присущ свой комплекс нарушений функций, что позволяет осуществлять их рентгенодиагностику без применения контрастной дискографии методом прямого рентгенофункционального исследования.
Остеохондроз межпозвонковых дисков
Рентгенофункциональный синдром ранних его стадий складывается из снижения эластичности межпозвонкового диска и одностороннего нарушения двигательной функции, поскольку патологи ческий процесс вначале носит чаще всего сегментарный характер. Под влиянием физиологической разгрузки величина пораженного диска увеличивается на меньшую величину, чем непораженного. На рентгенограммах, произведенных при наклоне тела в сторону, противоположную расположению пораженного сегмента диска (например, вправо при поражении левой части диска), высота этого сегмента увеличивается на меньшую величину, чем симметричного ему, в данном случае правого, при обратной направленности наклона. Выраженный, тотальный остеохондроз проявляется рентгенофункциональными признаками. Помимо отсутствия реакций на физиологическую разгрузку, уменьшенной амплитуды колебаний краевых отделов, выявляются признаки патологической подвижности между телами и суставными отростками позвонков.
Фиброз межпозвонковых дисков
Рентгенофункциональный синдром этого вида патологической перестройки диска складывается из рентгенофункциональн ых признаков резкого снижения эластичности и почти полного отсутствия двигательной функции (форма диска при движениях туловища практически не меняется). Стабилизирующая функция диска сохраняется полностью, что отличает рентгенофункциональный синдром фиброза от рентгенофункциональных проявлений выраженного остехондроза.
Дислокация желатинозного ядра
Процесс перестройки межпозвонкового диска проходит три основные стадии: частичное перемещение желатинозного ядра, характеризующееся вначале незначительным, а затем и выраженным изменением его формы при сохранении нормального расположения; полное перемещение желатинозного ядра из центральных отделов к одному из краев диска; дегенеративно-дистрофическое поражение по типу фиброза или остеохондроза. Частичное перемещение желатинозного ядра характеризуется клиновидностью межпозвонкового пространства на рентгенограмме, произведенной в положении стоя, за счет увеличения по сравнению с должной высоты его на стороне, в которую направлена дислокация ядра. Эластические свойства диска не нарушены. При наклоне тела в сторону основания клина высота этой части диска хотя несколько и уменьшается, но остается больше должной. Двигательная функция противоположной части диска не нарушена, под влиянием наклона высота ее превышает должную.
Полное перемещение желатинозного ядра
Клиновидность диска выражена в большей степени (на рентгенограмме, произведенной при статической нагрузке) и обусловлена не только увеличением высоты его со стороны основания клина, но и уменьшением по сравнению с должной со стороны его вершины. Эластичность отделов диска, расположенных у вершины клина, снижена - при наклоне в сторону основания клина высота сниженных отделов диска увеличивается незначительно и не достигает должной. Реакция на этот наклон расширенной части диска такая же, как и при частичном перемещении желатинозного ядра, однако сопротивление к сжатию выражено в еще большей степени.
Избыточная растяжимость межпозвонковых дисков
Рентгенофункциональный синдром этого вида патологии межпозвонковых дисков складывается из рентгенофункциональных признаков патологической подвижности между телами позвонков, сочетающейся с превышающей нормальные значения амплитудой колебания высоты краевых отделов диска от максимального сжатия до максимального растяжения в крайних фазах того или иного движения позвоночника, что отличает рентгенофункциональный синдром повышенной растяжимости диска от рентгенофункциональных проявлений выраженного остеохондроза.
Объем подвижности позвоночника во фронтальной плоскости определяется по суммарной величине образующихся при наклонах вправо и влево дугообразных искривлений, измеренных по методике Кобба или Фергюссона. Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела позвоночника у детей равняется, по данным наших исследований, 20-25° (по 10-12° в каждую сторону), поясничного - 40-50° (по 20-25° вправо и влево).
Объем подвижности в сагиттальной плоскости характеризуется разницей величин грудного кифоза и поясничного лордоза на рентгенограммах, произведенных в крайних положениях сгибания и разгибания позвоночника. Величина его в норме в грудном отделе позвоночника составляет 20-25°, в поясничном - 40°.
Объем ротационной подвижности (при вращении тела впрат во и влево) определяется как сумма углов поворота, измеренных на рентгенограммах, произведенных при повороте тела вокруг вертикальной оси вправо и влево. Нормальный объем этого вида подвижности двигательных сегментов позвоночника равен 30° (по 15° в каждую из сторон).
Нарушения функций мышечно-связочного аппарата позвоночника имеют три основных варианта: нарушение стабилизирующей функции, фиброзное перерождение мышц и связок и нарушение мышечного равновесия.
Рентгенофункциональными признаками нарушения стабилизирующей функции связочного аппарата являются стабильные или возникающие только в процессе осуществления движений нарушения соотношений между телами позвонков и в межпозвонковых суставах. Основная причина патологической подвижности между телами позвонков заключается в нарушении стабилизирующей функции межпозвоночных дисков, но поскольку в ограничении смещений тел позвонков по ширине принимают участие и связки, появление патологической подвижности свидетельствует о нарушении и их функций. Нарушения соотношений в межпозвонковых суставах из-за особенностей пространственного расположения их в грудном отделе позвоночника и вариабельности расположения в поясничном достоверно диагностируются на рентгенограммах, произведенных в стандартных проекциях, только при значительной степени выраженности. Рентгенологическим признаком выраженных подвывихов является соприкосновение верхушки нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с верхней поверхностью дуги нижележащего. Выявление более тонких нарушений стабильности межпозвонковых суставов достигается проведением прямого рентгенофункционального исследования в косых проекциях.
Нарушение мышечного равновесия и фиброзное перерождение связок могут быть определе ны средствами прямого рентгенофункционального исследования только на основании учета комплекса показателей. Ведущим рентгенофункциональным признаком этих изменений является ограничение подвижности позвоночника в одной или нескольких плоскостях. Вместе с тем признак этот не является патогномоничным, поскольку объем подвижности позвоночника определяется состоянием функций не только мышц и связок, но и межпозвонковых дисков. Исходя из этого, ограничение подвижности позвоночника или отдельных его сегментов может рассматриваться как рентгенофункциональный показатель мышечно-связочных контрактур только при условии сочетания с рентгенофункциональными признаками нормальной эластичности межпозвонковых дисков.
Мышечно-связочные контрактуры, ограничивая двигательную функцию позвоночника, создают тем самым препятствия для проявления в полной мере эластических свойств дисков, особенно для расправления краевых его отделов при осуществлении движений. Учитывая это обстоятельство, достаточным основанием для заключения об отсутствии выраженной перестройки межпозвонковых дисков по типу фиброза, врожденной гипоплазии или полной дислокации желатинозного ядра являются увеличение их высоты при физиологической нагрузке (по сравнению с высотой на рентгенограммах, произведенных в положении больного стоя) и симметричность сжатия и расправления краевых отделов диска при боковых наклонах или сгибании и разгибании. Остеохондроз межпозвонковых дисков ограничения подвижности не вызывает.
Повреждения и заболевания позвоночника могут оказывать патологическое воздействие на оболочки и корешки спинного мозга, а в отдельных случаях - и на сам спинной мозг вследствие распространения в соответствующем направлении опухолевых масс, образования краевых костных разрастаний при остеохондрозе межпозвонковых дисков, смещения в дорсальном направлении свободных задних полупозвонков или фрагментов поврежденных тел и дужек. Данные о наличии предпосылок для возникновения неврологических расстройств могут быть получены при анализе обычных рентгенограмм на основании определенной направленности краевых костных разрастаний, локального уменьшения расстояния от задней поверхности тел позвонков до основания остистых отростков (на боковой рентгенограмме) или проецирования на фоне спинномозгового канала костных фрагментов, однако достоверное заключение может быть вынесено только на основании интерпретации данных контрастной миелографии или перидурографии.
При производстве миелографии контрастирующее вещество вводится в межоболочечное пространство путем спинномозговой пункции на уровне нижнепоясничных позвонков (после предварительного удаления 5 мл спинномозговой жидкости). При производстве перидурографии контрастное вещество вводят в периоболочечное пространство заднекрестцовым доступом. Каждый из названных способов рентгенологического исследования имеет свои достоинства и недостатки.
Миелография создает хорошие условия для изучения формы и фронтального и сагиттального размеров спинного мозга и тем самым для выявления его сдавлений, смещений внутри позвоночного канала, объемных процессов и т. д. С помощью этого метода достигается контрастирование корешков спинномозговых нервов (Ahu Н., Rosenbaum А., 1981). Вместе с тем процессы, вызывающие раздражающее, а не сдавливающее воздействие на спинной мозг, выявляются на миелограммах менее отчетливо. Кроме того, введение контрастирующего вещества в межоболочечное пространство спинного мозга может вызывать ряд нежелательных побочных явлений (тошноту, головную боль и даже спинальную эпилепсию). Подобные осложнения отмечаются у 22-40% больных (Langlotz М. et al., 1981). Производство миелографии при вертикальном положении тела больного снижает число этих осложнений, но не устраняет их полностью.
Перидурография, наоборот, имеет несомненные преимущества перед миелографией в диагностике задних грыж межпозвонкового диска, нерезко выраженных краевых костных разрастаний, неоссифицированных хрящевых экзостозов, направленных в сторону позвоночного канала или корешков спинных нервов; не дает нежелательных побочных явлений, но значительно менее информативна в отношении состояния спинного мозга.
Выявление в рентгеновском изображении не обладающих естественной контрастностью структур позвоночного канала достигается введением контрастирующих веществ, имеющих как более высокую, так и более низкую молекулярную массу, чем мягкие ткани. Несомненным преимуществом первых из них является обеспечение высокой контрастности получаемого изображения, однако введение необходимого для заполнения межоболочечного или периоболочечного пространства количества "непрозрачного" контрастирующего вещества может привести к перекрыванию его тенью изображения небольших по размерам мягкотканных образований. Введение же малых количеств таит в себе опасность неравномерного распределения контрастного вещества и создания ложного впечатления наличия патологических изменений. Контрастирующие вещества с более низкой молекулярной массой (газы) вследствие их "прозрачности" для рентгеновского излучения не вызывают перекрывания спаек, хрящевых фрагментов; равномерное выполнение контрастируемых пространств происходит при введении даже небольших количеств газа. Недостатком этого способа контрастирования является малая контрастность получаемого изображения.
Количество контрастирующего вещества колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 10 мл. Введение его и следующая за этим рентгенография позвоночника производятся на снимочном столе с приподнятым головным концом - при пневмоперидурографии для лучшего распространения газа в краниальном направлении, при применении жидких контрастирующих веществ, оказывающих раздражающее действие на головной мозг - с обратной целью, т.е. с целью депонирования контрастного вещества на ограниченном протяжении.
Рентгенограммы позвоночника после контрастирования спинномозгового канала производятся, как правило, в двух стандартных проекциях - переднезадней и боковой, однако при необходимости рентгенографию выполняют в боковой проекции в положении максимального разгибания позвоночника.
рентген аппарат цифровой переносной купить на сайте fujitora.com